護理紀錄客觀描述範本指令（SOAP 格式版）

李李宛庭・AI 趨勢編輯 ·被複製 620 次·最後更新 2026/06/27

適用模型ChatGPTClaude

一句話結論協助護理師以 SOAP 格式撰寫客觀、精確的護理紀錄，避免主觀用語，符合台灣評鑑標準，節省紀錄時間。

指令介紹

護理紀錄常常不小心寫進主觀判斷，或者太模糊通不過評鑑。這個指令幫你把觀察和評估丟進去，自動轉成 SOAP 格式的客觀護理紀錄，符合評鑑要求又省時間。

適用情境

護理紀錄SOAP格式病歷書寫護理評鑑

懶人貼上・複製就能用

已填好範例複製就能直接用

帶去 ChatGPT 帶去 Claude

▸ 想換成你自己的內容？點開填一填選填

⬇ 匯出此指令 CSV

AI 指令庫編輯的話

編輯實測明確要求 S 段用引號、O 段避免「尚可」等模糊用詞，有效提升護理紀錄的客觀性與評鑑合規性；SOAP 格式指定確保輸出結構固定，護理師不需每次重新整理格式，大幅節省記錄時間。這組「護理紀錄客觀描述範本指令（SOAP 格式版）」是 Prompts 編輯團隊實測整理的寫作 AI 指令（Prompt），適合用 ChatGPT、Claude 執行，特別適合「0」等台灣在地場景。複製上方指令範本即可使用，免費、免註冊。

模型實測對照

S：病人陳述「腹部手術後傷口這裡還是有點刺痛，但比昨天好一點」，NRS 疼痛評分 4 分（0-10 分量表）。 O： • 生命徵象：BP 122/78 mmHg、HR 76 次/分、RR 16 次/分、T 36.8°C • 腹部手術傷口敷料乾燥，無滲液 • 傷口周圍皮膚顏色正常，無紅腫、硬結或熱感 • 病人可於床上平躺，翻身時面部有輕微痛苦表情 A： • 急性疼痛（術後），疼痛評分 4 分，疼痛控制部分有效 • 傷口癒合進行中，目前無感染跡象 P： • 按醫囑予 PRN 止痛藥（品名及劑量依醫囑），給藥後 30 分鐘再評估疼痛程度 • 衛教病人深呼吸技巧及翻身時以手支撐傷口部位 • 每 4 小時評估 NRS 疼痛分數並記錄 • 傷口觀察持續進行，若有滲液或紅腫立即通知醫師

實測（ChatGPT）：SOAP 架構完整，S 段確實使用引號標記直接陳述，O 段避免主觀形容詞，P 段包含追蹤頻率，符合台灣評鑑標準。

S：「腹部手術後傷口這裡還是有點刺痛，但比昨天好一點」，NRS 4分。 O：傷口敷料乾燥，無滲液，傷口周圍皮膚無紅腫，翻身時有輕微痛苦表情。 A：急性疼痛（術後），NRS 4分，部分有效；傷口癒合中，無感染徵象。 P：依醫囑給 PRN 止痛藥，給藥後 30 分鐘再評估；衛教深呼吸及翻身支撐傷口；每 4 小時評估 NRS 並記錄；持續傷口觀察，異常立通醫師。

實測（Claude）：精簡清楚，護理師可快速確認後直接貼入病歷系統，適合忙碌時快速完成紀錄。